Luchthaven Schiphol. (Foto ter illustratie)
Luchthaven Schiphol. (Foto ter illustratie) René de Leeuw

KLM-toestel steeg met onjuiste startgegevens op vanaf Buitenveldertbaan

23 mei 2022 om 16:54 Verkeer en vervoer

AMSTELVEEN Een Boeing 737-800 van KLM met 184 passagiers en 7 bemanningsleden aan boord, is op 10 juni 2018 vanaf de Buitenveldertbaan gestart met foutieve gegevens. Dat blijkt onderzoek dat is uitgevoerd door de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Er werd uitgegaan van een beschikbare baanlengte van 3.494 meter terwijl dat door een wijziging op het laatste moment in werkelijkheid vanaf de aangewezen oprit maar 2.460 meter was. Volgens de Onderzoeksraad komt het vaker voor dat dergelijke fouten onder tijdsdruk worden gemaakt. De raad doet daarom aanbeveling om alleen gewijzigde startgegevens te berekenen en in te voeren wanneer het betreffende vliegtuig stilstaat.

Het KLM-toestel stond op 10 juni 2018 klaar voor een vlucht van Schiphol naar München Airport in Duitsland. Het vliegtuig zou vanaf de Buitenveldertbaan opstijgen. Toen het vliegtuig deze baan naderde, vroeg de verkeersleiding of een start vanaf oprit N4 van deze baan mogelijk was. De bemanning antwoordde hierop ontkennend. Vanwege de heersende wind en omdat het startgewicht dicht bij het maximale startgewicht lag, kon het vliegtuig alleen vertrekken vanaf het begin van de baan, via oprit N5. De startgegevens voor een start vanaf deze positie werden ingevoerd in de Flight Management Computer (FMC). 

VERTRAGING BEPERKEN Tijdens het taxiën naar de startplek bleek echter dat de windcondities waren veranderd waardoor een start vanaf oprit N4 mogelijk was. Door deze oprit te gebruiken, kon de bemanning de vertraging beperken, aangezien het vliegtuig al achterliep op het vluchtschema. Nadat de verkeersleiding het vliegtuig de opdracht had gegeven om naar oprit N4 te taxiën, moesten nieuwe startgegevens worden berekend met de actuele windcondities voor een start vanaf deze plek. Dit gebeurde vlak voordat het vliegtuig de startbaan opreed door een van de bemanningsleden. 

NIET GECONTROLEERD Uit het onderzoek is gebleken dat alleen de nieuwe windgegevens in de FMC waren ingevoerd, waarbij de oprit N5 niet werd gewijzigd in N4. De nieuw berekende en ingevoerde startgegevens werden ook niet gecontroleerd door de andere bemanningsleden. Hierdoor werd bij de berekening van de startparameters uitgegaan van een beschikbare baanlengte van 3.494 meter in plaats van de werkelijke 2460 meter. Na de startrol kwam het vliegtuig 176 meter voor het einde los van de startbaan. 

ONVOLDOENDE VERMOGEN Hoewel de bemanning tijdens de startrol vermoedde dat er iets niet klopte, werd geen vermogen bijgegeven. De beschikbare baanlengte was in werkelijkheid 1.034 meter korter dan de baanlengte die door het automatische motorvermogensysteem werd gebruikt om het vereiste motorvermogen te berekenen. Als gevolg daarvan was het beschikbare vermogen onvoldoende om veilig op te stijgen.

GEVAARLIJKE SITUATIES De Onderzoeksraad wijst erop dat vliegtuigen die opstijgen terwijl foutieve startgegevens zijn ingevoerd, gevaarlijke situaties opleveren die zelfs tot verlies van mensenlevens zouden kunnen leiden. Volgens de raad tonen meerdere voorvallen in de luchtvaartsector aan dat deze gebeurtenis niet op zichzelf staat. ‘Ongevallen en ernstige incidenten bij starts als gevolg van het gebruik van foutieve startgegevens vinden met enige regelmaat plaats. Veranderingen die op het laatste moment worden uitgevoerd, tijdsdruk, haast en het niet uitvoeren van afzonderlijke controles zijn de factoren die het vaakst bijdragen aan voorvallen met betrekking tot startprestaties.’

STILZETTEN Ondanks voortdurende ontwikkelingen zijn er volgens de Onderzoeksraad op dit moment nog geen technische oplossingen beschikbaar om starts met foutieve gegevens helemaal te voorkomen. ‘Daarom moet de preventie hiervan vooralsnog in operationele oplossingen gezocht worden. Om de bemanning meer tijd te geven om de gewijzigde gegevens te controleren en in te voeren, is het raadzaam het vliegtuig stil te zetten om deze handelingen uit te voeren. Dit moment moet worden beschouwd als een van de belangrijkste praktijken om foutieve invoer van startgegevens te voorkomen,’ aldus de Onderzoekraad

Deel dit artikel via:
advertentie
advertentie